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《东营市社会医疗保险办法》(征求意见稿)公开征求意见

“中国·东营”政府门户网站 www.dongying.gov.cn 2017/12/1 来源:市人力资源社会保障局
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  为完善我市多层次的社会医疗保险体系,贯彻落实国家和省有关医疗保险政策规定,结合我市实际,市人力资源社会保障局代市政府起草了《东营市社会医疗保险办法》。现就《东营市社会医疗保险办法》 (征求意见稿)公开征求社会意见。公众所提意见请通过电话或电子邮件等方式于2017年12月7日前反馈至市人力资源社会保障局。
  联系电话:8381189 8330859
  电子邮箱:dyshbx@qq.com
  附件:《东营市社会医疗保险办法》 (征求意见稿)


东营市人力资源和社会保障局
2017年11月28日


  附件

东营市社会医疗保险办法(征求意见稿)
第一章总则


  第一条为了规范社会医疗保险关系,保障参保人享受社会医疗保险待遇的合法权益,促进社会医疗保险事业的健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规,结合本市实际,制定本办法。
  第二条 本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理,适用本办法。
  第三条 本市建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险制度。
  本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。职工社会医疗保险包括:城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险、大病医疗保险、公务员医疗补助等制度;城乡居民社会医疗保险包括基本医疗保险、大病保险等制度,并与大病医疗救助、社会医疗救助、补充医疗保险等制度相衔接,满足参保人多层次的医疗保障需求。
  第四条 市、区(县)人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,加大对社会医疗保险事业的投入,统筹协调医疗、医药、医保制度改革,逐步提高参保人的社会医疗保障水平。
  各区、县人民政府、街道办事处(乡镇人民政府)应当组织做好本辖区内社会医疗保险参保、政策宣传等工作。
  第五条 县级以上人力资源社会保障行政部门负责社会医疗保险管理工作,社会保险经办机构负责社会医疗保险基金征缴、支付和经办管理工作。
  发展改革、财政、卫生计生、物价、食品药品监管、民政、公安、审计、教育、电子政务、工会、老龄委、残联、慈善总会等有关单位,应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作。


第二章 参保与缴费


  第六条 本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)及其在职职工和退休(职)人员,应当按照规定参加城镇职工社会医疗保险。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险。
  离休人员、建国前老工人、老红军和二等乙以上伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。
  第七条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳:
  (一)用人单位以本单位全部职工工资收入为缴费基数,按照6.5%的比例缴纳;
  (二)在职职工以本人工资收入为缴费基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。
  (三)退休人员个人不缴纳医疗保险费。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以按上一年度全省在岗职工平均工资的60%-100%间确定缴费基数,按8.5%的比例缴纳,享受基本医疗保险待遇;
  职工工资收入按国家统计局关于工资总额的口径计算,其中低于上年度在岗职工平均工资60%的,按在岗职工平均工资的60%为基数缴费;高于上年度在岗职工平均工资300%的部分不计入缴费工资基数。
  失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费,从失业保险基金中支付。
  第八条 具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校(含民办高校、技师学院)和中等职业学校的非本市户籍全日制学生,按规定参加城乡居民社会医疗保险;不具有本市户籍但持有居住证的人员及其新生儿,也可按本市规定参加基本医疗保险。
  第九条 城乡居民社会医疗保险费由个人按年度缴纳,财政予以补助。
  参保的城镇“三无”(无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人或抚养人)对象、农村五保供养对象、享受最低生活保障待遇家庭参保人、孤儿及符合条件的优抚对象的个人缴费部分,分别从城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金中列支;70周岁及以上参保居民(不含上述对象)、重度残疾、建档立卡贫困人口个人缴费部分,由政府承担。以上参保居民同时符合多重身份的,政府承担其个人缴费部分时只能选择一种身份。
  对于居住证持有人选择参加本市城乡居民基本医疗保险的,个人按当地居民相同标准缴费,各级财政按当地参保居民同样的标准给予补助。
  第十条 城乡居民社会医疗保险筹资标准,应当参考本地财政、城乡居民人均可支配收入增长及基金收支情况,由市人民政府适时调整。
  具备条件的区(县)人民政府、街道办事处(乡镇人民政府)、城乡集体经济组织可以对居民个人缴费给予资金扶持。
  第十一条 城乡居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳:
  (一)成年居民和未入学(不含学前教育机构)的少年儿童,由区(县)人民政府统一组织,由其户籍所在地或者居住地的街道办事处(乡镇人民政府)和居(村民)委员会负责代收;
  (二)大学生和已入学(含学前教育机构)的少年儿童,由其所在学校和学前教育机构负责代收。
  各区(县)人民政府可以结合本地实际,大力推行网上缴费、银行代收等方式,提高参保缴费信息化、便利化水平。
  第十二条 个人缴纳的城乡居民社会医疗保险费按年度收缴,每年9月1日至12月20日为下一年度城乡居民社会医疗保险集中缴费期。


第三章 社会医疗保险基金

  第十三条 社会医疗保险基金由城镇职工基本医疗保险基金、大额医疗保险基金、公务员医疗补助经费和城乡居民基本医疗保险基金组成。社会医疗保险基金实行市级统筹(其中大病保险实行省级统筹)、分级管理、预算控制、比例调剂的管理办法。来源主要包括:
  (一)用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费;
  (二)各级财政补助资金;
  (三)利息收入;
  (四)其他合法收入。
  第十四条 城镇职工基本医疗保险基金建立统筹基金与个人账户;城乡居民基本医疗保险基金只建立统筹基金,不设立个人账户。
  第十五条城镇职工基本医疗保险统筹基金(以下简称职工医疗保险统筹基金)指用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费中扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入;城乡居民基本医疗保险统筹基金(以下简称居民医疗保险统筹基金)指个人缴费、政府补助资金和其利息收入。
  第十六条 个人账户基金用于支付在定点医疗医疗和定点零售药店(以下称定点医药机构)发生的符合规定的费用。
  个人账户归个人所有,滚存积累,超支不补,可以按照规定继承。参保人离开本市,可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构;无法转移的,可以将个人账户余额一次性支付给本人。
  第十七条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费暂按以下规定按月计入个人账户基金:
  (一)在职职工45周岁(含45周岁)以下的,按照本人月缴费基数的2.7%计入;
  (二)在职职工45周岁以上的,按照本人月缴费基数的4.2%计入;
  (三)退休(职)人员按照本人月基本养老金的5.7%计入。
  (四)公务员医疗补助经费按个人月缴费基数(月基本养老金)的2%计入。
  灵活就业人员,失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按照本条第(一)、(二)项执行。
  个人账户计入标准,由市人力资源社会保障行政主管部门根据职工基本医疗保险费筹集总量测算确定,报市人民政府批准后适时调整。
  第十八条 城镇职工大额医疗保险资金按照每人每月5元标准,由参保人所在单位按规定缴纳;
  公务员医疗补助经费按符合规定参保人员一年度内工资总额或基本养老金的5%筹集,筹集总额扣除计入个人账户资金后,剩余部分列入公务员补助统筹基金,由社会保险经办机构集中管理。公务员医疗补助筹集标准根据医疗补助经费收支情况适时调整。
  第十九条城镇职工大病医疗保险资金原则上从职工医疗保险统筹基金中划拨,职工医疗保险统筹基金结余不足的县区,也可以通过大额医疗保险基金或补充医疗保险资金等途径筹集。
  城乡居民大病医疗保险资金,由各级财政补助和城乡居民基本医疗保险基金中划转不超过当年筹资总额的10% 资金组成。
  第二十条 社会医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
  第二十一条 社会保险经办机构负责社会医疗保险预决算草案编制、社会医疗保险基金筹集和医疗费用结算给付、社会医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。
  社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强社会医疗保险基金收支管理,并接受审计、财政、人力资源社会保障等行政主管部门的监督检查。
  第二十二条 人力资源社会保障行政主管部门负责对社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查,审核社会保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案。
  财政行政主管部门负责对社会医疗保险有关财务会计管理进行监督检查,负责社会医疗保险基金的财政监督和基金预决算草案的审核。
  审计行政主管部门依法对社会医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
  第二十三条 社会保险经办机构应当每年定期向社会公布参加社会医疗保险情况以及社会医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。
  第二十四条 社会医疗保险基金收不抵支时,由市、区(县)财政给予补助。


第四章 社会医疗保险待遇


  第二十五条 城镇职工基本医疗保险待遇包括住院、普通门诊、门诊慢性待遇。
  (一)参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上年度支付限额以内部分,按照以下标准支付:参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的,支付比例分别为95%、90%、85%;使用乙类药品、诊疗项目及服务设施所发生的医疗费用首先自付10%后,按甲类相应比例报销。
  (二)参保人在签约的二级及以下定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,按照以下标准支付:在一个年度内,起付标准为每人每年400元,参保人发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用,在一、二级定点医疗机构甲类药品、诊疗项目及服务设施支付80%、70%;乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后,再分别按甲类药品、诊疗项目及服务设施标准支付,一个年度内最高支付1000元。
  (三)门诊慢性病实行与定点医疗机构按病种定额结算模式,设立起付标准。起付标准以上的门诊慢性病医疗费用,按甲类药品、诊疗项目及服务设施的90%支付;乙类药品、诊疗项目及服务设施个人自付10%后,再分别按甲类药品、诊疗项目和服务设施标准支付。
  参保人在定点医药机构发生的住院、普通门诊、门诊慢性病医疗费用合并使用最高支付限额。一个年度内,职工医疗保险统筹基金最高支付限额为20万元。
  第二十六条城乡居民基本医疗保险待遇包括包括住院、普通门诊、门诊慢性待遇。
  (一)参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上年度支付限额以内部分,按照以下标准支付:参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的,分别支付90%、75%、60%;使用乙类药品、诊疗项目及服务设施所发生的医疗费用首先自付20%后,按甲类相应比例报销。
  (二)参保人在本县区域内一级及以下医保协议管理的门诊医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用,实行年度预算总额管理,不设起付标准,按比例报销至年度最高支付限额,普通门诊年度预算总费用、报销比例和统筹基金支付限额根据居民医疗保险统筹基金结余情况适当调整。
  (三)门慢性病实行按病种设置药品目录定额结算的模式,设立起付线标准,其中尿毒症(透析治疗)、血友病不设起付线。起付标准以上的门诊慢性病医疗费用,按城乡居民医疗保险住院费用的有关规定执行。
  居民医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病与住院费用合并使用最高支付限额。一个年度内,居民医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元。
  第二十七条参保人住院费用支出设立起付标准,在一、二、三级定点医疗机构就医起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。参保人在一个年度内第一次、第二次住院,起付标准自付分别按100%、50%执行;第三次住院不设起付标准,住院间隔天数不得少于15天。
  起付标准根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。
  第二十八条  鼓励二级及以上定点医疗机构为参保人提供健康与慢性病管理服务,提高参保人健康保障水平。参保人门诊慢性病费用支出设立起付标准,每季度150元。
  第二十九条在一个年度内,发生超过统筹基金最高支付限额以上并符合统筹基金支付范围的医疗费,城镇职工大额医疗救助基金按95%支付,支付限额30万元。
  参加公务员医疗补助的参保人员,发生符合统筹基金支付范围并由个人承担的门诊慢性病门诊费用、住院费用累计超过当年个人缴费基数10%的部分,由公务员医疗补助基金按95%支付。公务员医疗补助筹集标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门,根据公务员医疗补助经费收支情况适时调整。
  第三十条大病保险制度实行政府主导、商业保险机构承办的业务模式,商业保险机构由省统一确定,促进大病医疗保险与基本医疗保险、大额救助、补充保险、医疗救助等制度的协同互补。
  (一)城镇职工大病医疗保险补偿。包括省定标准补偿和市定标准补偿。省定标准为在定点医疗机构发生的起付标准(2017年为2万元)以上部分给予60%补偿;一个年度内,每人最高给予20万元的补偿。市定标准为特药费用总额的80%减去省定标准补偿额;一个年度内,市定标准补偿额与我市现行职工大额救助待遇合计每人最高给予30万元的补偿。
  (二)城乡居民大病医疗保险待遇。设立起付标准1.2万元。在定点医疗机构发生统筹基金支付范围支付标准以上、10万元以下部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予60%补偿;20万元以上(含20万元)部分给予65%补偿。一个年度内,城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
  建立城乡居民大病保险特药补偿机制。城乡居民使用特药发生的费用,起付标准为2万元,起付标准以上的部分给予40%的补偿,一个年度内,居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。
  根据省统一规定,综合考虑我市经济发展水平、医疗消费水平和基本医保基金承受能力等因素,合理确定大病保险筹资和补偿标准,医保基金收不抵支的,基金缺口部分,由各级财政给予补助。
  第三十一条社会医疗保险统筹基金支付范围,应当符合国家和省、市关于城镇职工、城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和国家、省有关医疗保险法律法规。
  根据国家和省有关规定,市人力资源社会保障行政主管部门会同卫生计生、财政、物价等行政主管部门,可以对基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准适时调整。
  第三十二条有下列情形之一的,不享受社会医疗保险待遇:
  (一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外);
  (二)职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
  (三)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、有责任人的意外伤害的;
  (四)因交通事故、医疗事故、药事事故造成伤害的;
  (五)对先天性残疾进行矫正治疗的;
  (六)出国及赴港、澳、台探亲、考察、进修、讲学期间就诊的;
  (七)国家、省规定的不享受医疗保险的其他情形。
  第三十三条 参保人在境内异地急诊住院以及异地安置(居住)的,经社会保险经办机构备案后,在异地定点医疗机构发生的住院医疗费用,由社会医疗保险基金按照规定支付。
  参保人因我市医疗条件限制,确需转市外三级定点医疗机构或已实现异地联网结算的定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的,经辖区内最高级别的定点公立医疗机构开具转院审批手续并报社会保险经办机构备案后,报销比例比市内三级定点医疗机构住院、门诊慢性性病待遇水平低5%;未经转院备案的,报销比例比市内三级定点医疗机构住院、门诊慢性性病待遇水平低20%。
  第三十四条参加职工基本医疗保险的机关事业单位参保人员,灵活就业人员和城乡居民参保人员,在定点医疗机构发生的符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,由社会医疗保险统筹基金按规定支付。
  第三十五条完善长期照护保险制度。参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期照护的,由社会保险经办机构按照规定评估后,根据参保人的失能状况和护理方式确定长期照护保险待遇标准。长期照拟分为老年照护、家庭病床及医疗专护三种类型,符合条件的参保人员可根据自身情况申请享受长期照护待遇。长期照护保险资金来源为职工个人账户、社会医疗保险基金和财政补助。
  具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生等有关行政主管部门制定,报市人民政府批准后实施。


第五章 社会医疗保险待遇管理


  第三十六条 符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在三十天内由单位及时办理参保缴费。连续缴费不满六个月(以下称中断缴费期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
  在本市连续参加城乡居民社会医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险后,在连续缴费六个月内,享受职工社会医疗保险个人账户待遇和原城乡居民社会医疗保险待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
  毕业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员,从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
  第三十七条 参加本市职工社会医疗保险应当连续缴费。参保人所在单位未按照规定及时参保缴费,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可按照规定补缴中断参保期间的职工社会医疗保险费。中断缴费期在六个月(含)内的,用人单位和个人应以补缴时标准缴费,按规定征收滞纳金,补缴后补记个人账户,累计缴费年限,从缴费当月起重新计算连续缴费时间,并按照本办法第三十六规定享受职工社会医疗保险待遇。
  中断缴费期在六个月以上的,用人单位和个人应以补缴时缴费基数(不低于省在岗职工平均工资的60%)按4.5%的比例补缴,按规定征收滞纳金,补缴后不补记个人账户,中断参保期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付,其中因用人单位原因造成的,由用人单位负担。
  鼓励用人单位和参保人连续缴费,实际缴费年限每满1年住院费用报销比例提高0.2%,最高不超过5%。
  第三十八条 职工社会医疗保险参保人累计缴费年限(含视同)男满二十五年、女满二十年的,退休(职)后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
  符合退休(职)条件办理退休(职)手续时,参保人达不到规定最低缴费年限的,可以按照补缴时标准,一次性补缴差额年限的基本医疗保险费,并从办理补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。缴费年限不满,又不办理一次性补缴的,退休(职)后不享受职工社会医疗保险待遇,符合条件的可以参加本市城乡居民社会医疗保险。
  第三十九条 参加城乡居民社会医疗保险应按规定在集中缴费期缴费。新入学的大学生按照规定及时参保缴费的,自入学报到之日起享受城乡居民社会医疗保险待遇;具有本市户籍的新生儿父母在外地参加社会医疗保险,应持外地医疗保险参保证明,新生儿按出生时年度标准缴费后,可自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇。
  符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民,可以在年度集中缴费期内办理参保手续,重新参保时,应补缴历年由个人缴纳的城乡居民社会医疗保险费,并自缴费次月起按照规定享受城乡居民社会医疗保险待遇,中断参保缴费期间不享受城乡居民社会医疗保险待遇。
  第四十条 参保人员不得同时享受本市职工社会医疗保险待遇和城乡居民社会医疗保险待遇,也不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险待遇。


第六章 社会医疗保险服务管理与监督检查


  第四十一条 本市对社会医疗保险医药服务机构实行定点管理。社会保险经办机构按照竞争择优、公开公平、方便就医、动态管理的原则确定定点医药机构,并建立健全退出机制,应当与定点医药机构签订服务协议,规范其服务行为,并实施日常监督与考核,对定点医药机构违反有关管理规定发生的医疗费用不予支付。
  市社会保险经办机构应制定社会医疗保险定点医药机构管理办法,并向社会公布定点医药机构具体评估标准和规程。
  第四十二条 定点医药机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,明确医疗保险工作机构,确定医疗保险专(兼)职工作人员,做好本单位医疗保险管理和服务工作。
  定点医药机构应当根据社会医疗保险联网结算和实时监控的要求,配备必要的信息管理系统,遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时上传社会医疗保险结算费用、完整病案记录等相关信息。
  第四十三条 市卫生计生行政主管部门应当会同人力资源社会保障、财政、物价等行政主管部门制定分级诊疗办法,实行基层首诊、分级诊疗、双向转诊。
  第四十四条 参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇,有权查询个人参保信息、待遇记录,对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权,对超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。
  参保人应当遵守社会医疗保险有关规定,按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费,就医购药时如实提供个人相关信息,并支付个人应当负担的医疗费用。
  第四十五条 参保人在本市定点医药机构就医、购药、付费,实行社会保障卡 “一卡通”和即时结算。
  社会保险经办机构与定点医药机构医疗费用的结算,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,以社会医疗保险年度基金预算为基础,实行总额控制下的按人头付费、病种分值付费、项目付费等多种方式相结合的复合式结算办法,并与医疗服务质量挂钩,建立“结余奖励、超支分担”的激励约束机制。具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生、物价等行政主管部门制定。
  第四十六条 按照公开、公正、竞争、择优的原则,建立社会保险经办机构与定点医药机构、药品及医用材料供应商的谈判机制,控制医药费用不合理增长,优化资源配置,提高基金使用效益,降低参保人负担,促进定点医药机构健康发展。
  第四十七 单位和个人不得有下列行为:
  (一)伪造户籍、学籍、劳动关系或者冒用他人资料参加社会医疗保险;
  (二)冒用或伪造他人的社会保障卡(证)就医购药;
  (三)伪造、变造票据或者有关证明材料骗取社会医疗保险待遇;
  (四)将个人社会保障卡(证)出借给他人使用,或者将本人的社会医疗保险待遇转让他人享受;
  (五)转卖由社会医疗保险基金结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目,谋取不正当利益;
  (六)个人账户资金不得用于非医疗支出或者套取个人账户现金;
  (七)其他违反社会医疗保险管理规定的行为。
  第四十八条 定点医药机构应当严格执行社会医疗保险管理规定和医疗服务协议,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,控制统筹支付范围外费用占医疗总费用的比例。
  定点医药机构及其工作人员不得有下列行为:
  (一)无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务;
  (二)未经参保人或者家属同意,使用统筹支付范围外药品,或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施;
  (三)将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担;
  (四) 无正当理由拒绝实时联网结算,不为参保人提供结算单据;
  (五) 将参保人员的个人账户资金用于非医疗支出或者套取个人账户现金;
  (六)采取降低住院标准收治参保患者住院或采取挂床住院、叠床住院、虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金;
  (七)将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围,或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付;
  (八)擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用,或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构、人员办理;
  (九)超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务,骗取社会医疗保险基金;
  (十)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证、虚开发票等资料骗取社会医疗保险基金;
  (十一)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人提供过度或者无关的检查、治疗,出院带医超过规定用量,造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失;
  (十二)违反药品或者医疗服务收费价格管理规定,擅自提高收费标准,增加收费项目,通过分解收费、乱收费等手段,骗取社会医疗保险基金;
  (十三)违犯规定通过优惠项目诱导参保人员住院、冒名住院、分解住院等其他违反社会医疗保险管理规定的行为;
  第四十九条 人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构对定点医药机构执行社会医疗保险管理规定和履行社会医疗保险服务协议情况,按年度进行分级管理考核评定,建立完善定点医疗机构管理的分级激励机制和退出机制。
  第五十条 社会保险经办机构应当建立社会医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度,并加强监督检查。
  第五十一条 人力资源社会保障部门应当加强对定点医药机构遵守社会医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查,并有权调阅定点医药机构的医疗文书、会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料。定点医药机构、参保人及其他相关单位、人员应当如实提供,不得伪造、变造或者隐匿。
  人力资源社会保障、卫生计生、物价、食品药品监管等部门应当按照各自职责加强对定点医药机构的考核监督,并定期公布定点医药机构医疗费用等相关情况,接受社会监督。
  第五十二条 人力资源社会保障部门对不属于本部门、本机构职责范围的执法事项,应当移交卫生计生、食品药品监管、物价、税务及公安等行政主管部门。相关部门应当及时处理,不得推诿。
  第五十三条 人力资源社会保障部门应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话和投诉信箱,接受举报和投诉,并依法及时处理。
  属于实名举报或者投诉的,人力资源社会保障部门应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。人力资源社会保障部门应当对举报人信息予以保密。
  举报内容核实后,人力资源社会保障对实名举报人予以奖励。举报奖励资金由同级财政列入年度预算。举报奖励办法按有关规定执行。
  第五十四条 运用商业保险机制,创新社会医疗保险公共服务。在确保基金和信息安全的前提下,探索推进具有资质的商业保险机构参与社会医疗保险经办服务,提高医疗保险监管和经办服务水平。


第七章 法律责任


  第五十五条 有本办法第四十七条行为之一,骗取社会保险待遇的,由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第五十六条 定点医药机构及其工作人员有本办法第四十八条第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)项行为之一的,由社会保险经办机构视情节轻重,对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议,对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员通报批评;
  定点医药机构及其工作人员有本办法第四十八条第(二)、(三)项行为之一,给参保人造成经济损失的,相关费用由定点医药机构承担。
  第五十七条 定点医药机构及其工作人员有本办法第四十六条第(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)项行为之一,由社会保险经办机构责令退回骗取的社会医疗保险基金,视情节轻重,对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议,对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停六个月的社会医疗保险服务。情节严重的,由社会保险经办机构解除服务协议,一年内不得重新定点。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第五十八条 人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构、社会医疗保险费代收机构及其工作人员有下列情形之一的,由其主管单位责令改正,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;造成社会医疗保险基金损失的,责令追缴应当缴纳的社会医疗保险费,追回已支付的社会医疗保险基金;给用人单位、定点医药机构、参保人造成损失的,依法承担赔偿责任。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  (一)违反社会保险基金管理规定,造成社会医疗保险基金损失的;
  (二)违反规定签订社会医疗保险定点医药机构的;
  (三)违反规定核定或者支付社会医疗保险待遇的;
  (四)泄露用人单位或者个人社会医疗保险信息的;
  (五)其他违反社会医疗保险法律法规的行为。


第八章 附则


  第五十九条 鼓励有条件的区(市)、用人单位和个人在参加社会医疗保险基础上,建立补充医疗保险或者参加由社会保险经办机构谈判团购的补充医疗保险。
  第六十条 本办法所称年度为每年1月1日至12月31日。
  本办法所称特药特材,是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。
  第六十一条 本办法自2018年1月1日起施行,有效期至2022年12月31日。本市社会医疗有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。原《东营市人民政府关于印发东营市城镇职工医疗保险规定的通知》(东政办发〔2010〕20号)、《东营市人民政府关于印发东营市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(东政发〔2012〕25号)同时废止。

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