医疗保险

“中国·东营”政府门户网站 www.dongying.gov.cn 2015-11-21 来源:市政务服务中心
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  城镇职工医保
  ※医保参保与报销
  办理条件
  参保范围
  1、本市辖区内的所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业和个体经济组织等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;
  2、在城镇以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员,享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休、退职人员;
  3、优抚对象按《东营市人民政府关于印发东营市抚恤定补优抚对象医疗保障办法的通知》(东政发〔2008〕12号)相关规定执行。
  报销范围
  1、报销范围:符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
  2、所需材料:住院:社会保障卡复印件、住院发票、费用清单、诊断证明及《住院登记告知单》。门诊:发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡或银行卡复印件。
  3、报销指南:凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用,纳入结算范围,门诊费、住院费分开核算,分别管理。
  (1)参保职工的医疗保险个人账户资金全部发放至社会保障卡中,用于支付门诊费用及其他报销后应自付的医疗费用。驻市外办事机构工作人员和退休后定居市外人员,办理异地安置手续后,其个人帐户资金发放至社会保障卡的磁条中,可以在当地银行提取现金。
  (2)参保职工的普通门诊统筹费用由统筹基金和个人共同负担。参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用,起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分,属于个人自付的,由个人账户或者现金支付;属于统筹基金支付的,由签约医疗机构垫付。
  (3)参保职工的门诊慢性病费用由统筹基金和个人共同负担。通过鉴定的城镇职工门诊慢性病患者可根据本人的病情和诊治需要,本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就医购药,并报医疗保险经办机构备案。在所选定点医疗机构发生的门诊慢性病费用,结算时门诊慢性病患者仅支付应由个人负担的部分,统筹基金负担的部分由门诊慢性病定点医疗机构记账。
  (4)参保职工的住院费用由统筹基金和个人共同负担。应由参保人员自付的住院费用,出院时,由参保人员与定点医疗机构一次结清;属于基本医疗保险统筹金支付的部分,由定点医疗机构记账,医疗保险经办机构按季度与定点医疗机构结算。
  ※参保人员住院办理
  参保人员因医保范围内疾病办理住院的,定点医疗机构应提醒参保人员出示社会保障卡(或身份证),并向参保人员提供《东营市城镇人员医疗保险住院登记告知单》。主治医师完整填写《东营市城镇职工医疗保险住院登记告知单》,经主治医师和科室主任签字,到参保人员所在单位签字盖章,然后报医院医保办核准。医院医保办认真审查其社会保障卡(或身份证),核对无误后,给予盖章确认,最后交住院处留存。住院处应及时给予办理住院联网登记。
  对急诊、危急病人可实行先住院后审批的办法,但必须在住院后3个工作日内补办核准手续。
  出差在外地和退休后定居市外的参保人员应在住院后3个工作日内通知医疗保险经办机构。
  ※异地转院办理
  申请条件
  1、本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;
  2、本市最高级别医院及市专科医院不能确诊的疑难病症。
  办理指南
  省平台内联网就医:需要到省平台内医院就医的,需到本市三级定点医疗机构(东营市人民医院、胜利油田中心医院、胜利石油管理局胜利医院、东营鸿港医院)开具的《东营市城镇职工基本医疗保险转院审批表》或单位开具的证明,到社保经办机构办理异地就医备案登记。
  省外就医:需转省外治疗的,需由本市三级定点医疗机构(东营市人民医院、胜利油田中心医院、胜利石油管理局胜利医院、东营鸿港医院)开具《东营市城镇职工基本医疗保险转院审批表》,经医院医保办、参保单位、社保经办机构核准后即可外出就医。

  城镇职工住院费报销比例是多少?
  ■ 一个医疗年度内,在职职工在三级、二级、一级医疗机构住院的,起付标准分别为400元、300元、200元,第二次住院相同,第三次住院起取消起付标准。退休职工住院起付标准降低为在职职工的一半。
  ■ 参保职工在本市三级、二级、一级医疗机构住院,起付标准以上至最高限额以下,报销比例分别为85%、90%、95%。
  ■ 住院治疗期间,参保人员使用“乙类项目”产生的费用,先自付5%后,再按上述比例报销。
  ■ 一个医疗年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为20万元,大额医疗补助金最高支付30万元。
  ■ 享受公务员医疗补助的参保职工,在一个医疗年度内,发生符合统筹基金支付范围并由个人承担的医药费,累计超过当年个人缴费基数10%的部分,由公务员补助基金支付,支付比例为95%。
  异地住院是否可以享受医保报销?
  ■ 可以享受。
  ■ 省内异地联网就医
  1、转诊住院医疗费用结算。住院起付标准:一个医疗年度内首次住院为700元,第二次以后为300元。起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗保险规定的费用,职工个人负担25%,统筹基金支付75%;退休人员个人负担20%,统筹基金支付80%。城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用,参保人员个人负担13%,大额医疗补助支付87%。
  2、异地安置人员住院医疗费用结算。一个医疗年度内三级医疗机构住院起付标准:首次住院为500元,第二次以后为200元。二级及以下医疗机构住院起付标准:首次住院为400元,第二次以后为150元。三级医疗机构起付标准至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗保险规定的费用,职工个人负担18%,统筹基金支付82%;退休人员个人负担13%,统筹基金支付87%。城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用,参保人员个人负担8%,大额医疗补助金支付92%。
  ■ 转往省外医疗机构住院诊治的,需经医疗保险经办机构审批,住院医疗费用的个人负担比例相应提高5个百分点。
  ■ 因急诊、探亲、出差等发生的住院医疗费用,个人负担比例同本地定点医疗机构相同。
  ■ 驻外地办事机构和退休后定居外地的人员,经医疗保险经办机构核准,可以在当地选择定点医疗机构。发生的医疗费用,个人负担比例同本地定点医疗机构相同。
  什么情况不能享受基本医保待遇?
  ■ 有下列情形之一的,不享受基本医疗保险待遇:
  (1)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外);
  (2)职业病、女职工生育、因工负伤或者工伤旧病复发的;
  (3)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、有责任人的意外伤害的;
  (4)因交通事故、医疗事故、药事事故造成伤害的;
  (5)对先天性残疾进行矫正治疗的;
  (6)出国及赴港、澳、台探亲,考察、进修、讲学期间就诊的;
  (7)国家、省规定不享受医疗保险的其他情形。
  灵活就业人员按什么比例缴纳医保?
  ■ 根据《关于进一步规范城镇职工医疗保险有关政策的通知》(东社保函〔2012〕23号)规定:自2011年9月1日起,城镇个体工商户和灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险,可按上年度省在岗职工平均工资的60%-300%为缴费基数,按8.5%缴费比例,于每年的12月15日前缴纳当年的基本医疗保险费。
  我市与外地医院如何联网结算?
  ■ 目前,我市与省内16地市均可联网结算,联网医院已达97家(详细名单请登录东营市人力资源和社会保障网查询,网址http://dylss.dongying.gov.cn)。参保人员转院前到医疗保险经办机构办理异地就医备案手续,出院时只需交纳个人自付部分。
  退休后长期随子女在外地居住,在外地住院如何报销?
  ■ 参保人员持异地居住证明办理异地安置手续,可在居住地选择三家定点医院,在所选的医院住院后,如果不能联网结算,出院后持住院发票、诊断证明、总费用清单(均为原件)、住院病历复印件(首页盖章)、《异地安置备案表》复印件及社保卡复印件到医疗保险经办机构按规定报销。
  ■如果所选的定点医院是山东省平台97家联网医院之一的,住院时通过电话、传真等方式告知医疗保险经办机构,办理异地就医备案手续,出院时进行联网结算。
  出差期间突发疾病就近住院,住院费用如何报销?
  ■ 因探亲、出差期间突发疾病,并就近就医,需在住院三天内电话通知医疗保险经办机构。如果所住的医院不能联网,需先由本人垫付,出院后凭住院发票、诊断证明、总费用清单(均为原件)、住院病历复印件(首页盖章)及社保卡复印件到医疗保险经办机构按规定报销。
  什么是公务员医疗补助?
  ■ 国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上,对公务员实施的补充医疗保障,主要用于补助公务员在基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用中个人自付超过一定数额的部分。
  ■ 我市公务员医疗补助按医疗补助人员上年度工资和养老金总额的5%筹集,2%记入个人帐户,剩余部分列入公务员补助统筹基金。
  ■ 在基本医疗保险支付范围内个人自付住院费用超过本人上年度工资或养老金总额10%的部分,补助比例为95%。
  长期医疗护理保险覆盖范围和资金筹集办法是什么?
  ■ 覆盖范围是本市参加城镇职工医疗保险的参保人员;资金来源是医疗保险统筹基金,享受护理保险的职工产生的相关费用由医疗保险统筹基金支付。
  长期医疗护理保险方式、待遇标准和结算办法有哪些?
  ■ 长期护理保险包括:老年护理、家庭病床和医疗专护。长期护理实行“定额包干”的结算办法。老年护理和家庭病床的定额标准是每床日60元,不设起付线,统筹范围内个人自付5%,统筹基金支付95%。医疗专护每床日定额标准是二级医疗机构170元,三级医疗机构200元,二级医疗机构自付10%,统筹基金支付90%,三级医疗机构自付15%,统筹基金支付85%。参保人员在享受长期医疗护理待遇期间,不再享受普通住院、门诊大病等应由统筹基金支付的相关待遇。
  个人账户划拨的来源有哪些?比例是多少?
  ■ 职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户,划拨比例为职工本人缴费基数的2%。
  ■ 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,划入个人账户。以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。
  ■ 缴纳公务员医疗补助的人员按个人缴费工资(退休人员养老金)2%计入个人账户。
  职工普通门诊统筹如何签约及就医结算?
  ■ 普通门诊统筹实行签约管理,参保职工可根据方便就近的原则,选择1家二级及以下定点医疗机构,持社保卡或身份证直接去所选的定点医疗机构签约。由定点医疗机构与参保职工签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议,并及时上传签约备案信息。
  ■ 参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用,起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分,属于个人自付的,由个人账户或者现金支付;属于统筹基金支付的,由签约医疗机构垫付。
  职工普通门诊统筹报销比例和最高支付限额是多少?
  ■ 在一个医疗年度内(每年1月1日至12月31日),统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用,在签约一级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为72%);在签约二级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为63%)。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。
  职工门诊慢性病如何结算?报销比例是多少?
  ■ 通过鉴定的城镇职工门诊慢性病患者可根据本人的病情和诊治需要,本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就医购药,并报医疗保险经办机构备案。在所选定点医疗机构发生的门诊慢性病费用,结算时门诊慢性病患者仅支付应由个人负担的部分,统筹基金负担的部分由门诊慢性病定点医疗机构记账。
  ■ 门诊慢性病医疗费起付标准为每半年300元,起付标准以上门诊慢性病医疗费用,甲类药品、诊疗项目费用统筹基金按90%予以支付,乙类药品、诊疗项目费用个人先自付5%后再按甲类项目给予支付(统筹基金支付比例为85.5%)。
  异地安置人员门诊统筹及门诊慢性病是否可以享受医保报销,报销时需要提供哪些材料?
  ■ 可以享受。
  ■ 驻外地办事机构和退休后定居外地的人员,经医疗保险经办机构批准,可以在当地选择定点医疗机构。发生的医疗费用,普通门诊统筹费用于每年1月初报销一次;门诊慢性病费用于每年的1月初、7月初集中报销。
  ■ 需要提供的材料:异地安置申请表复印件、发票、处方、化验检查报告单、社保卡或银行卡复印件。

  ★ 门诊慢性病
  1、病种列举
  可享受门诊慢性病待遇的病种共48种(类):恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、慢性肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、高血压病(合并心、脑、肾并发症)、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、真红细胞增多症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、类风湿性关节炎、多发性大动脉炎、多肌炎和皮肌炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、股骨头坏死、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症)、骨软化病、瑞特综合症、再生障碍性贫血、癫痫、系统硬化病、白塞病、成年人腺垂体功能减退症(含席汉氏综合症)、系统性红斑狼疮、垂体瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、脑梗塞及脑出血(恢复期及后遗症期)、慢性球后视神经炎、银屑病、血友病。
  2、申报指南
  (1)特殊门诊慢性病鉴定流程:特殊门诊慢性病是指恶性肿瘤(含白血病)、器官移植和精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍四种疾病,原则上每月下旬集中办理一次。参保人员可随时到医疗保险经办机构提出申请,填写《门诊慢性病鉴定申报表》,提交以下材料并携带身份证、社保卡在指定时间到指定地点进行鉴定:恶性肿瘤患者提交病理报告(因病情特殊未做病理检查的,提交有明确诊断的二级及以上医院的住院病历及影像资料)、放化疗治疗方案或住院病历放化疗医嘱;器官移植患者提交移植手术住院病历、抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱;精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍提交精神病专科医院(二级及以上)最近一年来的门诊或住院病历、诊断证明及治疗方案或治疗医嘱。
  (2)普通门诊慢性病鉴定流程:除特殊门诊慢性病外的其他纳入统筹基金支付的门诊慢性病每年集中鉴定两次,申报日期一般为每年4月15日至4月30日、9月15日至9月30日(申报日期有变化的,以每年经办机构的通知时间为准),参保人员在申报期内到医疗保险经办机构提出申请,填写《门诊慢性病鉴定申报表》,提交下列材料:二级及以上医院诊断证明、与申报病种相关的住院病历(出院记录或最近1年的门诊病历)、化验单、检查报告单等,携带本人身份证、社会保障卡在指定时间到指定地点进行鉴定。
  3、有效期
  门诊慢性病证有效期为3年,有效期满后需重新鉴定。门诊慢性病患者应于有效期截止日前、每年规定的慢性病报名日期内,向医疗保险经办机构提出复审请求,参加复审,通过复审的可继续享受相关待遇。

  城乡居民基本医保
  根据市政府《关于印发东营市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(东政发〔2012〕25号),我市自2013年1月1日开始启动统筹城乡的居民医疗保险制度,在全省率先完成城镇居民医疗保险与新农合制度整合工作。
  ※参保
  申请条件
  具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、本市行政区内的各类全日制高等学校(含民办学校、技师学院)和中等职业学校的非本市户籍学生。
  参保方式
  在校学生以学校为单位组织参保登记、征缴工作,其他参保居民以家庭为单位,由其户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府(街道办事处)组织参保登记、征缴工作。
  所需材料
  户口簿和身份证原件及复印件(特殊缴费人员应同时携带相关证件原件及复印件)。
  ※住院报销
  我市住院报销流程具体分为联网结算和非联网结算两种,其中本地定点医疗机构、济南、滨州、潍坊、淄博、济宁等周边地市的定点医疗机构实行联网结算。外伤或转往市外非联网定点医疗机构就医产生的费用采取非联网结算的报销流程进行报销。
  联网结算报销流程
  1、市内定点医疗机构联网结算
  参保居民在市内定点医疗机构就医须持社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口簿)到住院处办理住院登记手续,领取《东营市城乡居民医疗保险住院登记告知单》(一式一份),经医疗机构主治医师、科室主任核对信息签字和参保居民代缴单位审核盖章后,再由医疗机构医保办(或住院部)审核盖章后,到住院部办理联网登记手续。联网居民出院只需交纳个人自负部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。
  2、市外定点医疗机构联网结算
  (1)滨州附属医院就医报销流程。参保居民持社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口簿)到住院处办理住院登记手续,领取《东营市城乡居民医疗保险住院登记告知单》(一式一份),经医疗机构主治医师、科室主任核对信息签字和参保居民代缴单位审核盖章后,再由医疗机构医保办(或住院部)审核盖章后,到住院部办理联网登记手续。联网居民出院只需交纳个人自负部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。
  (2)转往济南等省平台异地联网结算定点医疗机构就医报销流程。参保居民到市内二级及以上定点医疗机构(公立医院)开具转院审批表后,到乡镇(街道)社保所办理转院审批,进行备案登记,乡镇(街道)社保所3个以上工作日内将信息以邮件或其他形式传县区医保处备份。参保人员到济南定点医疗机构办理住院及联网登记手续即可,出院仅支付个人自负部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。
  非联网结算住院费用报销流程
  1、市外医疗机构
  (1)因我市医疗条件限制,参保居民需转市外三级定点医疗机构或已实现异地联网结算的定点医疗机构治疗的,应在转院前(急症病人住院后五个工作日内)经辖区内二级及以上定点医疗机构(公立医院)开具《东营市城乡居民基本医疗保险转院审批表》(一式两份),持转院审批表到乡镇(街道)社保所盖章确认,并留一份存档,乡镇(街道)社保所3个工作日内将信息以邮件或其他形式传县区医保处备份;
  (2)出院后参保居民持发票原件、费用总清单原件、诊断证明原件、《东营市城乡居民基本医疗保险转院审批表》、住院病历复印件(医院盖章)、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)社保所办理报销手续。对于没有银行卡或存折的未成年人,可将报销费用打到同户口簿人员银行卡上,要求提供户口簿索引联复印件、持卡人身份证复印件及银行卡复印件(市直限工、农行)。
  2、异地安置人员
  (1)对于长期居住外地(一年以上)的人员,可以到乡镇(街道)社保所办理异地安置手续,在居住地选择1-3家当地人社部门或卫生部门认可的定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构,具体流程为异地安置人员需到乡镇(街道)社保所领取《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》(一式两份),到居住地定点医疗机构医保科或住院部盖章、居住地医疗保险经办机构盖章后,回参保单位(村、社区)盖章,然后持《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》到乡镇(街道)社保所盖章,异地安置人员和社保所各存留一份《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》。
  (2)异地安置人员在本人选定定点医疗机构需住院治疗时,须在5个工作日内,将患者姓名、身份证号、住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报乡镇(街道)社保所。出院后,持发票原件、费用总清单原件、诊断证明原件、住院病历复印件、《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》复印件、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)社保所办理报销手续。
  (3)异地安置人员不允许在东营市内办理住院手续,如确需办理住院手续,执行转院政策及流程。异地安置人员如需转往上级医疗机构的,可电话通知乡镇(街道)社保所,办理登记手续。
  ※门诊费用报销
  我市城乡居民医疗保险门诊报销分为普通门诊报销和门诊慢性病报销,具体报销流程分别规定如下:
  普通门诊报销流程
  参保居民在市内一级及以下定点医疗机构门诊就医产生的医疗费用实行联网结算报销,市外或市内不联网结算费用不予报销。
  参保居民门诊就医、缴费时须出示本人社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口簿),定点医疗机构在收取费用时只收取参保居民个人自负部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。
  门诊慢性病费用报销流程
  1、市内就医
  我市城乡居民门诊慢性病实行定点管理、联网结算,慢性病患者根据自身需求选择一家门诊慢性病定点医疗机构作为本人定点医疗机构,门诊就医时持本人慢性病手册和社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口簿),结算时,仅需支付个人自负部分,统筹基金支付部分由医疗机构垫支。
  2、转外就诊
  患者因病情需要,需转往市外三级医疗机构门诊就诊的,须办理转院手续,转往市外三级以下医疗机构门诊就诊的,统筹基金不予报销。
  转院审批手续:患者选定市外就诊医疗机构后,到市内本人定点医疗机构领取《东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病转院审批表》(一式两份),由本病种科室主任签字、医保办盖章后,到乡镇(街道)社保所办理审批盖章手续,乡镇(街道)社保所签章后,一份留存档案,用作结算对账,一份由病人留存,报销时用。
  报销手续:患者就诊完成后,持发票原件、处方(标明费用单价)、化验单、检查结果、《东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病转院审批表》到本人定点医疗机构进行联网结算报销,统筹基金支付部分由定点医疗机构垫支。
  3、异地安置人员门诊慢性病报销流程
  办理了异地安置手续人员在选定的定点医疗机构选择两家二级以上医疗机构作为门诊慢性病定点医疗机构,发生的费用半年报销一次。异地安置慢性病患者每年7月1日至7月31日及1月1日至1月31日期间,可将门诊慢性病发票原件(必须配齐处方、化验单或检查结果)及《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》复印件、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)社保所办理报销手续。
  ※基金筹集标准
  城乡居民医疗保险制度遵循筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平相适应、医疗保险待遇与缴费档次相挂钩、个人缴费与政府补助相结合的原则。
  个人缴费标准
  2015年度,在校学生(含高校学生)个人缴纳100元,其他居民个人缴纳200元。
  财政补助标准
  2015年度,参保居民财政补助标准为每人每年400元。
  ※医疗待遇标准
  包括基本医疗保险和大病保险。其中,基本医疗保险待遇包括住院(含居民生育住院)、门诊慢性病及普通门诊三部分。
  2015年,医疗保险待遇中药品目录和诊疗项目目录统一执行《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。
  ※住院费用和普通门诊报销比例
  参保居民在一级、二级、三级定点医院住院起付标准300元、500元、700元。一个医疗年度内首次、第二次住院产生的医疗费用,按标准扣除起付线后纳入报销范围,第三次住院的,取消起付线。
  自2014年10月1日起,参保居民在市内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗结算时,使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的,医疗保险统筹基金报销比例保持90%、75%、60%不变;使用乙类药品、诊疗项目及服务设施所发生的医疗费用首先自付20%后,按甲类相应比例报销。参保居民在不执行基本药物的一级及以下定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的,按照二级医疗机构报销比例执行。因我市医疗条件限制,参保居民需转市外三级定点医疗机构或已实现异地联网结算的定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的,经辖区内二级及以上定点医疗机构(公立医院)开具转院审批手续,医疗保险经办机构批准同意转院的,报销比例统一调整为比市内同级别定点医疗机构住院、门诊慢性病待遇水平低5个百分点;未经审批的,报销比例统一调整为比市内同级别定点医疗机构住院、慢性病待遇水平低20个百分点。
  普通门诊不设起付线,参保居民在本市一级及以下定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费),由门诊统筹基金按照50%的标准支付,2014年度门诊统筹基金最高支付限额为150元/人。参保居民在一个医疗年度内门诊统筹基金支付限额仅限当年使用,不予结转。

  医疗事故技术鉴定
  医疗事故技术鉴定,是指由医学会组织专家组、鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规,运用医学科学原理和专业知识,独立进行医疗事故技术鉴定。
  申请条件
  医患双方发生医疗事故争议后,需进行医疗事故技术鉴定的。
  所需材料
  1、患方提交材料
  (1)患者身份证;
  (2)患方陈述;
  (3)代理人委托书;
  (4)门诊病历、住院病历复印件、其他医院就诊治疗检查等病历原件。
  2、医疗机构提交材料
  (1)医疗机构执业许可证(复印件);
  (2)经治医护人员执业、注册证原件及复印件;
  (3)医方答辩;
  (4)医方代理委托书;
  (5)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
  (6)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
  (7)抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;
  (8)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
  (9)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
  办理流程
  1、医患双方发生医疗事故争议后,需进行医疗事故技术鉴定的,可向医疗机构所在地的卫生行政部门提出医疗事故技术鉴定申请,由卫生行政部门移交市医学会组织鉴定或由医患双方共同委托市医学会组织鉴定。
  2、市医学会审核材料后,做出受理决定,并通知医患双方提交材料(包括鉴定费)。
  3、根据医疗事故技术鉴定工作需要可对医患双方进行调查取证。
  4、根据医疗事故争议所涉及的学科专业,确定专家组的构成及人数,患方、医疗机构及医学会共同抽取鉴定组专家。
  5、召开医疗事故技术鉴定会。
  6、自医患双方交齐鉴定材料之日起45日内将《医疗事故技术鉴定书》送达委托(移交)方。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定申请,或医患双方共同委托山东省医学会组织再次鉴定。
  办理地点及联系方式
  办理地点:东营市医学会办公室
  办理地址:东营市东营区黄河路216号
  联系方式:0546-8338810

 

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