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废止日期: 成文日期: 2021-11-17

东营市医疗保障局关于印发《东营市中医日间病房试点扩围工作方案》的通知(东医保发〔2021〕49号)

发布日期:2021-11-17 浏览次数: 信息来源:市医保局
2021-11-17 来源:市医保局
发布日期:2021-11-17

各县区医保局,市属开发区有关单位,东营市中医院:

    为进一步扶持我市中医发展,推动中医适宜技术提高,总结并推广广饶县中医日间病房试点经验,现制定并印发《东营市中医日间病房试点扩围试行方案》,请按照规定认真贯彻执行。

本通知自2022年1月1日起试行,有效期至2022年12月31日。

 

 

2021年11月17日        

 

 

东营市中医日间病房试点扩围试行方案

 

为大力扶持中医发展,进一步推广使用中医适宜技术,满足参保人员多元化医疗需求,根据《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)等文件要求,在总结广饶先行试点经验的基础上,结合我市实际,制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》等国家和我省中医药发展政策,支持中医适宜技术推广应用,提高医保基金使用效率。通过试点建立健全符合医保工作实际的管理制度和诊疗标准体系,营造因病施治、合理医疗、服务规范、疗效优先、基金可控的中医医疗环境,努力实现患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的工作目标。

二、试点项目

本方案所称中医日间病房是指符合住院条件,以中医适宜技术为主,且在非治疗期间不需要住院持续观察的患者,经患者和医疗机构双方同意,在治疗当日可以回家的模式。中医日间病房以中医优势病种方式组织开展。

按照临床路径清晰、诊疗技术成熟、医疗安全可保障、医保基金可控制的原则,从临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病中遴选出以中医适宜技术为主要治疗手段的疾病,作为中医优势病种,纳入中医日间病房管理。其中,中医日间病房试点医疗机构(以下简称试点机构)为一级和三级的,暂按DIP结算方式付费;试点机构为二级的按定额付费(详见附件1)。

三、试点医疗机构

(一)试点医疗机构条件。试点机构须为医保定点协议医疗机构,具备中医住院诊疗条件,设有独立的中医日间病房治疗所需病区,具有实施中医适宜技术诊疗场所,配备必要的设施设备和足够数量有执业资格的中医专业医师及相关护理人员。试点机构在开展中医优势病种治疗时,要严格执行诊疗方案和疗法频次限定表(详见附件2和附件3),遵守各项医保政策及规定。

(二)试点医疗机构确定。在各县区和开发区推荐提报的基础上,经研究确定第一批扩围试点机构名单(详见附件4),其后按照“能进能出”原则动态调整。试点机构要按照医保经办工作要求,完成机构内信息系统相关改造,及时准确上传治疗期间的项目明细。

四、政策规定

(一)参保待遇。中医日间病房开展的中医优势病种在每个治疗周期的医疗费用按一次普通住院结算,需办理入院、出院手续,期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算,起付线与普通住院连续计算。一个年度内,参保人前两次住院个人自负起付标准;第三次及以上住院不设起付标准。报销比例与普通住院相同。

(二)结算政策。试点机构开展中医优势病种治疗时,要及时准确上传疾病信息,并以月为周期向医保经办机构进行报备(报备表详见附件5)。其中,试点机构为一级、三级的,其患者按照住院报销政策支付个人自负部分,医保按DIP结算方式与试点机构进行结算;试点机构为二级的,参保患者按照医保住院报销政策先支付应由个人承担的医疗费用以后,定额标准以下的剩余部分,由医保基金予以支付,即:医保基金支付额=病种定额标准-个人自付部分。中医日间病房的中医优势病种实行结余留用,实际发生费用低于定额标准或按DIP结算而结余部分,作为试点机构合理收入(按DIP结算的,医保基金最高结算额为其实际垫付额的105%),超支费用由其自行承担。鼓励试点机构利用最合理的中医技术实施中医优势病种治疗,控制成本,提升盈利空间。

(三)医药价格。符合中医适宜技术治疗的中医优势病种,患者接受治疗期间,试点机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用。治疗期间需占用床位的,按对应级别的公立医疗机构四人间病房床位费标准的三分之一(收费标准保留至0.01元,四舍五入,下同)收取,治疗期间需要护理人员观察护理的,按照Ⅲ级护理的半价收取护理费,不需要护理人员观察的及中医治疗无关的其他费用不得收取。

(四)住院方式变更。参保人在治疗期间,试点机构应将医疗费用实时上传,同种疾病诊断治疗两个疗程之间原则上间隔不少于30天,确需再次进行中医日间病房治疗和普通住院治疗的报医保经办备案并填写报备表(详见附件5),全年报备人次不能超过日间病房实际人次的15%。参保人在中医优势病种治疗期间,因病情改变确需退出中医日间病房管理,转入普通病房住院治疗的,所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。

(五)合并症管理。患有中医优势病种两种及以上的合并症患者,经主管医师对患者病情综合评估后,符合条件的填报合并症患者中医日间病房报备表(见附件6),其中医日间病房主要诊断临床路径、收治流程进行收治,床位、护理收费按照上文规定执行,在病情允许的情况下治疗完可回家。试点医疗机构应据实上传主要诊断,医保经办审核后按照DIP有关政策结算,所有合并症患者均不执行病种定额结算。

  五、管理要求

(一)加强制度建设。试点机构要加强医疗质量管理,制定中医日间病房工作流程,建立管理制度,完善医疗设施及人员配备,按住院标准规范病历记录工作。对按中医日间病房住院的患者,要主动履行告知义务,公开中医适宜技术名称、服务项目、服务内容、收费标准等医保政策,接受社会监督。要加强病人身份审核,建立入院患者参保身份核查机制,避免冒名顶替现象发生。建立内部审核制度,建立事前、事中审核,准确上传结算方式,审核中发现患者中途退出治疗、不遵医嘱接受治疗及其他不符合日间病房管理的病例退出日间病房结算。

二)规范诊疗方案。试点机构要按照中医优势病种制定诊断标准和标准化诊疗方案,对病种实施临床路径管理。要以患者的主要诊断作为纳入中医日间病房中医优势病种依据,治疗方案需侧重于针对主要诊断的中医适宜技术、中药饮片为主的治疗。西药和静脉用药医疗费用不超过住院总费用的5%(其中,小儿喘嗽、小儿泄泻不超过20%),且中医适宜技术占总费用不低于60%。按照“非必须、不实施”的原则,合理检查、合理收治,辅助检查占总住院费用的比例不得超过10%;中药饮片(含中药配方颗粒)费用占总医疗费用的比例不得超过10%;实施试点机构中医日间病房住院人次总量控制(原则上,三级中医医疗机构人次总量不超过本年度该院总住院人次的10%,一二级中医医疗机构人次总量不超过本年度该院总住院人次的20%;综合医疗机构人次总量不超过上年度该院中医类住院人次的10%;试点机构确因群众实际就医需求超出上述规定的人次总量,需到当地医保部门进行专项情况说明,并接受医保部门专项检查)。

(三)加强监督检查。各县区和开发区要加强对试点机构监督检查,试点期间实地检查试点机构一年不少于两次(其中,对试点机构中医日间病房住院人次占比超出规定的,必须进行单独的专项检查)。要加大病例审核力度,抽取病例审核率不低于试点机构中医日间病房中医优势病种总住院数量的10%,同时结合电话随访抽查、网上结算费用审核,重点查处试点管理执行过程中的各种违规行为,包括进入标准不严、不严格执行路径、治疗方式未达标准、过度医疗、小病大治、虚假收费等行为。发现违规行为(如低标准收治、分解住院、乱检查等)医疗费用不予结算,经查实存在欺诈骗保行为的,医保基金予以退回,相关人员依法依规给予处理。患者按照中医日间病房治疗出院的,其30天内再因相同或相近疾病在本院及其他医疗机构住院诊疗的,对应的中医日间病房医保支付金额扣减50%。对于在试点实施期间存在违反本方案规定的试点机构取消试点资格,且三年内不再纳入与医保支付方式改革相关的扶持性质试点范围。

六、其他要求

试点机构要定期做好中医日间病房试点情况评估分析,将半年和全年试点工作运行情况及时报告当地医保部门(包括中医优势病种医疗费用、取得成效、存在问题等),并由当地医保部门以县区(开发区)为单位集中向市医保局报告。

医保经办机构要按照属地管理原则,与试点机构签订服务协议,明确双方责任、权利与义务,规范结算办法,做好中医日间病房合并症患者等特殊情况的报备受理、归档等,负责对中医优势病种结算方式、费用上传等信息审核,原则上按月完成医保结算工作。

 

 

附件:1.东营市中医日间病房中医优势病种定额标准

2.东营市中医日间病房中医优势病种诊疗方案

3.中医适宜技术疗法频次限定表

4.东营市中医日间病房试点扩围医疗机构名单

5.中医日间病房中医优势病种报备表

6.中医日间病房中医优势病种合并症报备表

 


附件1






东营市中医日间病房中医优势病种定额标准

序号

中医
诊断

西医诊断

ICD-10
编码

中医治疗方案

疗程(天)

病种定额标准(元)

1

项痹病

颈椎间盘突出

M50.201

温针、中药熏药、隔物灸、穴位贴敷、颈椎病推拿

≤20

3058

2

颈椎椎管狭窄

M48.021

温针、中药熏药、隔物灸、穴位贴敷

≤20

4036

3

颈臂综合征

M53.100

温针、中药熏药、隔物灸、穴位贴敷、颈部推拿

≤14

3365

4

腰痛病

腰椎间盘突出

M51.202

温针、中药熏药、隔物灸、穴位贴敷、腰椎间盘突出推拿

≤20

3207

5

腰椎椎管狭窄

M48.061

温针、中药熏药、隔物灸、穴位贴敷

≤20

4308

6

骨痹病

膝关节病NOS

M17.961

温针、中药熏药、隔物灸、穴位贴敷、微波治疗

≤20

4128

7

肺炎
喘嗽

支气管肺炎

J18. 002

温针、隔物灸、穴位贴敷、推拿

≤14

1808

8

小儿
泄泻

腹泻

K52.916

穴位贴敷,推拿

≤7

1432

注明:表中病种定额标准限二级试点机构(床位费和护理费已包含在定额中,不得另行收取),一、三级试点机构不设置病种定额标准,按照DIP规定执行。

 

附件2:

 

东营市中医日间病房中医优势病种诊疗方案

 

一、项痹

1、西医诊断:颈椎间盘突出(M50.201)、颈椎椎管狭窄(M48.002)、颈臂综合征(M53.100)。

2、辅助检查:血常规、尿常规、血沉、糖脂组合、肝功肾功、传染病六项、心电图、颈椎DR或颈椎CT或MRI。

3、疗程:10-20天。

4、每日中医适宜技术项目不超过5种。

5、中药饮片治疗。

二、腰痛

1、西医诊断:腰椎间盘突出 (M51. 202)、腰椎椎管狭窄(M48. 005)

2、辅助检查:血常规、尿常规、血沉、心电图、糖脂组合、肝功肾功、传染病六项、腹部彩超、腰椎 DR或腰椎CT或MRI。

3、疗程:10-20天。

4、每日中医适宜技术项目不能超过5种。

5、中药饮片治疗。

三、骨痹

1、西医诊断:膝关节病(M17.900)。

2、辅助检查:血常规、CRP、血沉、尿常规、糖脂组合、肝功肾功、传染病六项、心电图、抗O检查、关节炎三项/类风湿因子、相应部位的DR或MRI。

3、疗程:7-20天。

4、每日中医适宜技术项目不能超过5种。

5、中药饮片治疗。

四、肺炎喘嗽

1、西医诊断:支气管肺炎,非重症(J18.002)。

2、辅助检查:血常规、尿常规、心电图、大便常规、糖脂组合、肺支原体检查、肺衣原体检查、C反应蛋白、传染病六项、肺部DR或CT、肺功能。

3、疗程:7-14天。

4、每日中医适宜技术治疗项目不能超过4种。

5、中药饮片治疗。

五、小儿泄泻

1、西医诊断:腹泻(K52.916)。

2、辅助检查:血常规、尿常规、传染病六项、血沉、糖脂组合、心电图。

3、疗程:5-7天。

4、每日中医适宜技术治疗项目不能超过5种。

5、中药饮片治疗。

 

附件3:

中医适宜技术疗法频次限定表

序号

疗法

频次

序号

疗法

频次

1

普通针刺

每天1-2

16

热敏灸

每天1次

2

红外线/红光治疗

每天1-2

17

隔物灸

每天1次

3

电针

每天1-2

18

超短波

每天1次

4

穴位敷贴

每天1-2

19

脐灸

每周3-5

5

中药离子导入

每天1次

20

浮针

每周1次

6

中药熏药

每天1次

21

埋线(穴位埋线)

每月1次

7

磁疗

每天1次

22

督灸

每月2-3次

8

中医定向透药疗法

每天1

23

小针刀

每周1次

9

灸法

每天1次

24

耳穴压豆

每周2次

10

微波

每天1次

25

放血疗法

每周2次,隔天1次

11

关节粘连松解

每天1次

26

拔罐

每周2次,隔天1次

12

推拿

每天1-2

27

火针

每周2次,隔天1次

13

头皮针

每天1次

28

中频脉冲电

每天1次

14

颈腰椎牵引

每天1次

29

温针

每天1-2

15

冲击波

每周1次

30

皮针刀

每周1次

注:本表为样表,在实际操作过程中可根据所开展的中医适宜技术适当增减, 但增加的疗法,每日频次限定1次

 

 

 

附件4:

东营市中医日间病房试点扩围医疗机构名单

 

序号

所属县区

医院名称

1

市直辖

东营市中医院

2

东营区

东营区中医院

东营区新区医院

东营中医医院

3

河口区

河口区中医院

4

垦利区

东营市第五人民医院

垦利区中医院

垦利和谐中医医院

5

广饶县

广饶县中医院

广饶县人民医院

东营市第二人民医院

广饶县广饶街道社区卫生服务中心

6

利津县

利津县中心医院

利津县中医院

陈庄中心卫生院

7

东营经济技术开发区

东营合德医院

附件5: 

中医日间病房中医优势病种报备表

填报单位(盖章):          填报人:              联系电话:


姓名


性别


年龄



参保单位


身份证号



人员类别

□职工医保□居民医保□其他

联系电话



入院情况:



评估情况

包括主要诊断、基本治疗方案等

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       主管医师签字:

 

 

 

 

 

 

 



附件6: 

中医日间病房中医优势病种合并症报备表

填报单位(盖章):          填报人:              联系电话:


姓名


性别


年龄



参保单位


身份证号



人员类别

□职工医保□居民医保□其他

联系电话



入院情况:



评估情况

包括主要诊断、基本治疗方案等(需重点说明合并症有关情况)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       主管医师签字:

 

 

 

 

 

 

 


政策原文:东营市医疗保障局关于印发东营市中医日间病房试点扩围工作方案的通知(东医保发〔2021〕49号).docx

东营市医疗保障局关于印发东营市中医日间病房试点扩围工作方案的通知(东医保发〔2021〕49号).pdf

政策解读链接:东营市医疗保障局《关于印发《东营市中医日间病房试点扩围试行方案》的通知》的政策解读

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